"В основу дианализа заложена отечественная традиция философствования с опорой на здравый смысл и разрешение противоречий в мышлении и поступках, а понятие «личность» трактуется как высший психический синтез культурных образцов, знаков и символов, как носитель смысла поступков и деятельности" - из статьи
Дианализ: Украинско-Сибирский проект интегративной психотерапии
Завьялов В.Ю.
Доктор медицинских наук, профессор, руководитель группы научной
валидизации психотерапии лаборатории психофизиологии (академик Л.И. Афтанас)
НИИ физиологии СО РАМН, г. Новосибирск
Дианализ – ответ на системный кризис психотерапии в России и Украине после распада СССР и наводнения наших стран огромным количеством разнообразных, несвязанных теоретически и методологически систем оказания психологической помощи. В основу дианализа заложена отечественная традиция философствования с опорой на здравый смысл и разрешение противоречий в мышлении и поступках, а понятие «личность» трактуется как высший психический синтез культурных образцов, знаков и символов, как носитель смысла поступков и деятельности («онтологический персонализм»).
Ключевые слова: дианализ, персонализм, синтез противоречий, психотерапия, интегративная психотерапия
Термин «дианализ» родился в 1998 году после длительных многолетних дискуссий о сущности психотерапии и споров о её главном методе в группах специалистов, организованных мною, Владимиром Завьяловым, одновременно в двух странах России и Украине. Начало дискуссий, которые привели к дианализу – 1990 год, ровно за год до распада СССР. Это обстоятельство, очевидно, и определило само направление поисков интегрирующего начала в той разнообразной деятельности, которая объединялась термином «психотерапия». Вначале трудно было поверить, что Советский Союз прекратил своё существование, и мы оказались в двух разных странах - России и Украине. Однако совместная работа специалистов в области психотерапии и клинической психологии продолжалась несмотря на появление границы между нашими странами. В Новосибирске шли дискуссии о терапевтических возможностях НЛП (первые советские «нелперы», получившие сертификат «Практика» из рук основателей, появились в Новосибирске в 1989 году и быстро стали вовлекать молодых врачей и психологов «под свои знамёна»), а в Киеве, на площадке городской наркологической службы «Социотерапия» (главный нарколог Украины и г. Киева А.Н. Виевский), шли экспериментальные тренинги и «мозговые штурмы» по созданию универсальной системы реабилитации зависимостей с попыткой синтезировать «миннесотскую модель» реабилитации при «химических зависимостях» с социальной работой в самом широком смысле этого слова. С 1993 года стали прорисовываться первые очертания дианализа: использование сложной диалектической системы раскрытия смысла функционального симптома, почерпнутой из работ «последнего русского философа» Алексея Федоровича Лосева и попытка обнаружить так называемый «общий фактор» эффективности психотерапии и психологического консультирования, который служит основанием для интегративного подхода. Так были выделены десять принципов многосторонней, глубокой и законченной психотерапии, реализация которых гарантировала высокое качество психотерапевтической помощи (Завьялов В.Ю., 2004, 2007). Эта десятка принципов («декалог») использовалась трояко: для формулирования общих целей терапии; для описания процесса психотерапии; для фиксации результатов терапии. Таким образом, данный набор определял интегративный модус в психотерапии как синтез проблемно-ориентированного, процессуального и когнитивно-поведенческого подходов. При этом поддержка и усиление личностного начала клиента терапии являлись ключевым моментом и контекстом психотерапии во всех её фазах, в начале и конце работы, в перерывах между сессиями и этапами, на каждой сессии и на протяжении всей сессии. Дианалитическая работа строилась так, чтобы каждая сессия была законченной, чтобы в конце любой сессии человек, получающий терапию, мог зафиксировать ощутимый промежуточный результат психотерапии (так называемый «комплаенс», т.е. приверженность данному методу помощи), почувствовать изменение в своём состоянии и решил что-то поменять в своём поведении и образе мыслей. Учитывались реальные условия предоставления такого рода услуг в России и Украине: преобладание краткосрочной и даже «одноразовой» терапии. Надо было работать так, как будто другой сессии уже не будет и за одну сессию постараться сформулировать проблему клиента, в идеальном случае – «ключевую», так, чтобы можно было вместе с клиентом найти вариант её разрешения, хотя бы в самом общем виде.
За эти годы проведено более 200 тренингов и «мастер-классов», на которых обсуждались не столько теоретические положения дианализа, сколько шёл активный поиск лучших стратегий разрешения внутренних конфликтов на имитационных моделях, когда слушатель, врач–психотерапевт или психолог, не просто рассказывал какой-либо «кейс», случай из своей или чужой практики, а входил в роль клиента и уже на себе, как он или она могли это почувствовать и помыслить, представляли конкретную проблему. При этом самого больного (проблемного человека) не нужно было изображать и сочинять за него те или иные направления мысли, пытаться представить структуру его переживаний и проявления симптома. Выработалась первая аксиома дианализа: личность – носитель проблем. В отличие от психоаналитического и психодинамического подхода, преобладающего в наше время, (а равно и «клинического подхода»), в котором утверждается, без достаточных на то оснований, что личность человека есть источник всех проблем, в дианализе утверждается обратное, - источником проблем является реальность в её естественных расслоениях: социальная, политико-экономическая, микросоциальная, природно-биологическая, средовая, знаково-стимульная, символическая, культурно-историческая и пр. Личность есть носитель проблемно-конфликтного материала. Личность не производит в себе самой эти конфликты и не «отражает» эти столкновения воль, а именно – носит в себе представление о столкновении противоположных сил (или, что грубее – «носится»). Раз так, то допустимо «временно носить» этот материал психотерапевту в самом себе, не уподобляясь клиенту, не подражая ему, а честно брать на себя выявленную сущность конкретной проблемы и пытаться уже в самом этом материале находить варианты разрешения противоречий. Тут мы совсем не первооткрыватели «симулятивного тренинга». Между прочим, и сам основоположник психотерапии и психоанализа З. Фрейд использовал метод воображаемого эксперимента, «Gedankenexperiment», практически сочиняя терапию в самых конкретных деталях, что свидетельствуют его дневниковые записи: многие случаи были им придуманы от начала и до конца, но никогда не признавался в своих научных трудах в том, что «клинические данные» на самом деле плод его творческого, писательского воображения.
Аксиома личности, как носителе проблем, заставила в корне пересмотреть базовые определения сущности психотерапии и придти к некоторым весьма смелым выводам, касающимся мифологии самой психотерапевтической деятельности. Так, был критически осмыслен и отвергнут основной постулат советской психотерапевтической науки о том, что психотерапия есть «лечение словом». Хотя я сам начинал изучать теоретически и практически методы психотерапии (гипноза) по книге К.И. Платонова «Слово как физиологический и лечебный фактор» (1957), и долго верил в то, что сказанное мною слово обладало свойствами лекарственного вещества, однако, стремление к истине и большой реальный опыт работы оказались сильнее могущественного профессионального мифа (скорее - заблуждения) о том, что слово, сказанное врачом и есть «лекарство».
В книге «Необъявленная психотерапия» (1999) была описана эта работа по преодолению основного заблуждения психотерапии, когда плацебогенные эффекты, а также трансовые состояния у клиента, выдавались за прямые эффекты «воздействия словом», «воздействия на психику и через психику на организм больного» (определение психотерапии, которое дал главный психотерапевт Советского Союза В.Е.Рожнов. Он же заявлял, что психотерапевт – «это священник атеистического века»).
Системный кризис в современной психотерапии
Оглядываясь, на годы проделанной работы, направленной на осмысление предмета психотерапевтической деятельности и защиты её научных основ, приходится признаться, что создание дианализа является реакцией на развивающийся кризис современной психотерапии. В чём заключается этот кризис? Можно выделить четыре аспекта:
- 1. Личность психотерапевта больше не является образцом нормы и здоровья, не является «лекарством» и основным фактором успешности психотерапии. Иллюзия всемогущества психотерапевта основательно подорвана. Предварительное лечение самого психотерапевта не имеет никакого определяющего значения для достижения терапевтических результатов. Более того, совершенно нормальный и здоровый человек совсем неохотно избирает специальность «психотерапия», предпочитая более реальные способы достижения материального благополучия и самореализации в жизни.
- 2. Плюрализм методов, концепций и теорий в психотерапии доказывает, что настоящего метода психотерапии либо вообще нет (или ещё нет), либо его никто не хочет признавать и научно доказывать его реальность. Вместо этого изобретаются всё новые и «новые» методы психотерапии (модальности), которые в рыночном аспекте расцениваются как продаваемые или не продаваемые бренды, которые нужно менять каждые 5 лет. Если бы, например, в проектировании мостов использовалась не одна единственная теория сопротивления материалов, а любая «авторская модель» креативного расчёта опор и перегонов, то мосты бы не стояли, а уходили бы в землю, ломались под собственной тяжестью или тяжестью нагрузок, их бы валил сильный ветер или волны. Как показывает метаанализ результатов психотерапии (Grаwe, Donati, Bernauer, 1994) теория психотерапии не является вообще значимым фактором, а в лучшем случае есть метод саморегуляции и самоконтроля психотерапевта во время оказания психологической помощи другому человеку. Открывается жуткая правда о психотерапии – никакая теория не является основой планируемых изменений и эффективности. Более того, если ошибки инженерной мысли видны сразу и не прощаются, то ошибки психотерапевта, «инженера душ», вообще не видны, а часто выдаются за некое «достижение в развитии» либо прячутся за маской «неспособности клиента принять терапию» (пресловутый контрперенос или концепция «расстройство личности»).
- 3. Современные врачи-психотерапевты весьма слабо подготовлены в области фундаментальных наук, необходимых для настоящего понимания того, что происходит с современными людьми, их клиентами. Социология, политология, культурология, конфликтология, лингвистика и психолингвистика, риторика и искусство ведения споров и дискуссий, психофизиология, нейронауки в целом, информатика и, наконец, фундаментальная, академическая психология – эти науки очень быстро развиваются, и использовать новые знания рядовой врач-психотерапевт просто не в состоянии. Практически, доступа к современным знаниям и научным теориям в этих областях для него нет. Вместо этих необходимых знаний врач использует неподходящие психиатрические клинические подходы к диагностике и «ведению больных». Так называемая «медицинская модель» психотерапии пригодна только в качестве деонтологического сопровождения медицинского лечения, ухода и реабилитации больных.
Психологи, занимающиеся психотерапией, что по существующему закону в РФ им и не положено делать, слишком нагружены избыточными знаниями из области частной психологии (более 40 психологических дисциплин на обычном факультете психологии). Они слабо подготовлены именно к практической работе и также отрезаны от необходимых фундаментальных наук, о которых шла речь выше. Поскольку законодательство запрещает им самостоятельно заниматься «врачебной деятельностью», чем является на сегодня «психотерапия», они либо работают в качестве помощником врача, если это касается клинической практики, либо исполняют функции социального психолога, социального педагога или даже социального работника.
- Психотерапия, как это не парадоксально, не является именно «терапией психики», психотерапией.
Во-первых, в настоящее время накоплено столько концепций «терапии» и столько «приёмов воздействия», что такое, например суждение, как «всё можно считать психотерапией», вполне правдоподобно. Например, у некоторых психотерапевтов и лес может быть «психотерапевтом»: человек гуляет по лесу и выздоравливает. Если лес занимается «психотерапией», вернее обладает «психотерапевтическими свойствами», почему этими свойствами не может обладать любой объект леса: бурелом, трава (или «травка»), опавшие листья, цветочки, коровий помёт и прочее содержимое лесной чащи или лесной дороги. Конечно, в этом рассказе указывается на внутреннюю работу человека в лесу, на самоуспокоение и самоконтроль, но назван психотерапевтом именно лес! В Новосибирске один известный гипнолог прославился тем, что стал применять «розготерапию» в качестве «дозируемого болевого воздействия». После высекания клиента и последующего чаепития, как свидетельствует его «клинический опыт», у некоторых клиентов, особо расположенных к дозированным экзекуциям, улучшается настроение и уходят мысли о своей виновности (раз наказан, то уже и прощён, это логично). Другой гипнолог ставил пациента на круглый коврик и объяснял, что это «место силы» и надо стоять, пока не станет лучше от этой силы половой тряпки. Другие, обладая не дюжими знаниями «психосинтеза», НЛП, Эриксоновского гипноза, не отказываются от надёжных в сложных случаях церковных свечек, маленьких буддийских колокольчиков, ритуального сожжения записочек с описанием симптомов и прочее. Собрав всю литературу о психотерапии, можно привести миллион «методов воздействия». Поэтому справедливо и такое утверждение, что «психотерапия это то, чем занимается психотерапевт на работе». Но это ведь парадокс, «всё, что угодно» не может обладать лечебными свойствами, значит эффект обусловлен иным фактором, чем «воздействие».
Во-вторых, прямого воздействия на психику в психотерапии нет, если есть, то очень опосредованное. Ещё З.Фрейд называл свой метод психотерапии «лечение разговором», а разговор не является прямым воздействием на психические процессы и на симптомы психических болезней. Следовательно, «терапия психики» в психотерапии происходит не за счёт воздействия на психику со стороны психотерапевта, а в результате социального акта – особой коммуникации и создание атмосферы безопасности, а это работа с окружением, а не с психикой клиента.
В-третьих, ещё старые русские гипнологи доказали, что внушения без самовнушения не происходит. Если, например, сомнамбула, у которого от внушения ему представления прикосновения раскаленного металла тут же появляется ожог, не знает, что такое «горчичник», то никакие команды гипнолога не заставят его представить ожог и вызвать волдырь на коже. Это говорит о том, что «сила внушения» находится в самом клиенте, и он решает, следовать команде гипнолога или нет. Следовательно, клиент психотерапевта по своему усмотрению выполняет предписания психотерапевта или не выполняет их, и психотерапия превращается в методическое инструктирование клиента что-либо сделать в уме или как-то подвигться, например, потанцевать «целебно» и успокоиться.
В-четвёртых, исторически психотерапия появилась как метод обслуживания больных с функциональными расстройствами, т.е. болезнями воображения, как это толковалось ранее. Получается, что эта деятельность родилась как фокус, как игра в терапию: реальной болезни у больного нет, а есть только «образ болезни» в воображении («внутренняя картина болезни» по ленинградским авторам-психотерапевтам), следовательно, лечить его реальными медикаментозными или хирургическими способами нет необходимости, но показывать, что его «лечат», надо, иначе он не «выздоровеет». Вывод: воображаемую болезнь надо лечить адекватно, т.е. воображаемым лечением. Исцеление тоже будет воображаемым, т.е. блефом, иллюзией (Гарифуллин, 1995). А метаанализ Граве и сотрудников показывает, что ключевым фактором результативности психотерапии является сотрудничество между психотерапевтом и клиентом, по научному – «рабочий альянс». Если такого сотрудничества нет, то никакая методика не поможет достичь необходимых изменений, никакие положительные качества психотерапевта не растрогают клиента так, что он (чаще она) с благодарностью «отдаст» свой симптом.
Таким образом, парадоксальность этих аспектов даёт возможность оценить масштаб кризиса в современной психотерапии. Практически все методы психотерапии, которые используются и российскими и украинскими психотерапевтами, ввезены из стран с совершенно другой культурой, другим языком и обычаями, другими способами понимания переживаний человека и его рассказа о проблеме. Эти методики быстро подгонялись под местный язык и условия, наспех «адаптировались», заполнялись отсебятиной, неверными толкованиями из-за плохого перевода книг или непонимания социально-культурной ситуации стран-производителей этих методов. В США уже давно обсуждается тема «смерти психотерапии» (Eisner, 2000), поскольку доказано многочисленными исследованиями, что современная психотерапия превращается в некое интеллектуальное развлечение или скрытую форму «промывания мозгов», когда человеку внушают наличие у него «проблем», а когда он начинает верить в их существование, то начинается длительная и дорогостоящая психотерапия этих самых «проблем» (Cushman, 1990).
Ни мне, ни моим коллегам, не хочется увидеть «конец психотерапии», поэтому мы приняли вызовы времени и начали созидательную работу по конструированию некого взвешенного, продуманного, очищенного от явных ошибок, интегративного метода психотерапевтической помощи, который бы хорошо вписывался в нашу общую, исторически сложившуюся систему ценностей, культуру языка и разговорных традиций. Прежде всего, появилось название метода – дианализ, в котором нет указания на «психическое воздействие», которого так боятся наши клиенты, и которого нет на самом деле в самой психотерапевтической деятельности. К термину анализ, что является существенной частью работы психотерапевта, добавлена частица «ди», что означает «через», «двойственность», «диаду», «ди-алектику». Далее мы попытались разрешить парадокс психотерапии, помятуя, что всякий парадокс есть результат несовершенства и ограничений естественного языка. Поэтому и придумывались специальные формальные языки, чтобы не допускать появление парадоксов. В любой развитой науке существует система понятий, помогающая преодолевать языковые ошибки, невнятности, парадоксы и парадоксальные определения, тавтологию и «логические вывихи». А что в психотерапии как науке? Два понятия в современной психотерапевтической литературе наиболее популярны – «психика» и «личность». Стоит ли их объединять в одну систему понятий, например, выводить понятие «психика» из более общего понятия «личность», или, наоборот, выводить понятие «личность» из более общего понятия «психика»? Вот первая задача для дианалитической методологии.
«Психика» и «личность»: какой из этих концептов важнее для психотерапии?
Известный советский психолог П.Я.Гальперин (2002) определял главную функцию психики как «ориентировку на основе образа ситуации». Ситуации, где психика не нужна, — это процессы, происходящие внутри тела, включая соматические процессы и сами психические процессы, которые, по словам американского нейрофизиолога Карла Прибрама, всегда остаются «трагически невидимыми». Физиолог И.М. Сеченов дал ещё более радикальное толкование психики: результат торможения автоматизмов воли и движений. Но термин «ориентировка» ближе к задачам психотерапии, поскольку основная масса наших клиентов в чём-то важном всегда дезориентированы, но не в психиатрическом значении, когда ориентировка грубо нарушена. Ориентировка никогда не бывает абсолютно точной, как показания острия компаса на градуируемой шкале. Всегда есть место ошибке, которую необходимо исправлять, постоянно тестируя реальность. Реальность же тестируется по знакам и именованным объектам мира. «Уход в себя», в свои размышления, прекращает тестирование реальности, а, следовательно, уточнение ориентировки в ситуации. Психотерапевт не должен потворствовать «уходу в себя» своего клиента. Наоборот, он должен «выманивать» его из невротической или патохарактерологической ниши, предоставляя ему безопасный способ создания образа реальности и тестирования самой реальности. Опираясь на работы Вильяма Глассера (Glasser, 1998), американского психолога, автора «Терапии реальностью», предки которого жили в Одессе, мы начали постепенно отрываться от базового догмата психотерапии «лечение психики с помощью воздействия на психику» (парафраз метафоры «лечение души средствами души»). Глассер прямо заявлял в своих текстах, что воздействовать на человека вообще никак нельзя, его можно только инструктировать о том, как лучше «на основании образа реальности» ориентироваться в этой самой реальности и контролировать собственное поведение. Не устраивало в подходе Глассера его открытый бихевиоризм, концепция «тотального поведения», а не обращение к личности и личностным смыслам, что в нашей культурной традиции более приемлемо и понятно. «Личностно ориентированная реконструктивная психотерапия» Б.Д. Карвасарского (1998 и др.) с её главным концептом «теории отношений» не давала ясных указаний на то, как именно помогать человеку ориентироваться «на основе образа реальности» в системе созданных им социальных отношений. Невозможно было понять, где пролегает граница между понятиями «личность» и «психика», и кто такой психотерапевт – специалист по психическим отклонениям и их исправлению, или специалист по межличностному общению специального вида и созданию благоприятной микросоциальной среды, способствующей восстановлению психической саморегуляции и лучшей ориентировки на «основании образа ситуации». Практика использования «симулятивного тренинга», как основной рабочей модели подготовки психотерапевта, а не «личная терапия» и «супервизия», позволила однозначно перейти с концепции «психика» на концепцию «личность» и определить цель терапии как поддержку личности в её борьбе с нежелательными проявлениями автоматизмов воли, эмоций и когниций. Помогли также и дискуссии с представителями других школ и направлений в психотерапии, хотя критика модальностей объявлена в ОППЛ как нежелательный элемент профессионального общения («мораторий на критику»). Но вот один из примеров незаконченной дискуссии о предмете профессиональной деятельности психотерапевта.
На конференции 2010 года один из главных супервизоров в своём докладе заявил, что когда психотерапевт приходит на супервизию с целью разобрать свой «кейс», он приносит в группу «психическое» клиента. Я, будучи председателем заседания, тут же спросил его, не с духом ли клиента в таком случае имеет дело супервизор, поскольку клиента нет, а его «психическое» находится в голове психотерапевта или где-то рядом. Супервизора тут же поддержал другой, ещё более опытный супервизор и психоаналитик, (фамилии лекторов не привожу с целью политкорректности): «Всё правильно, так оно и есть, «психическое» клиента переносится». Может уважаемый аналитик, хоть и не лакановского толка, имел ввиду, что переносится не «психическое», а только «означающее», т.е. рассказ клиента о своих переживаниях (само переживание есть «означаемое»)? Нет, они с лакановскими психоаналитиками в контрах. Значит, всё-таки «психическое» переносится, но тогда это – скрытый спиритуализм.
Откроем наугад какую-нибудь классическую работу по психологии, например, автора первого психологического закона Густава Фехнера (интенсивность ощущения пропорциональна логарифму интенсивности раздражителя), который является отцом психофизиологии и психофизики (1801-1887). По Фехнеру, психическое обнаруживает себя со стороны сознания, в процессе интроспекции, это — взгляд изнутри; физиологическое изучается как объект физики и химии, это — взгляд извне. Принципы единства и дополнения Фехнер иллюстрировал весьма наглядным примером. Различие между психическим и физическим миром он сравнивал с внешней и внутренней поверхностью сферы: эти поверхности воспринимаются человеком по-разному, если смотреть на них снаружи и изнутри сферы. Однако, с точки зрения геометрии, говорил он, это одна и та же поверхность. Таким образом, супервизор может рассматривать изнутри только свою «сферу», только собственные образы восприятия и памяти, понятия и логические связи между понятиями. Он может работать только с моделью проблемы в собственной голове, а не с самой проблемой клиента, которую тот носит в собственной голове.
Итак, первой была подвергнута критике концепция «воздействия на психику». Никакого прямого воздействия на психику в процессе психотерапевтической помощи нет. Психика собственная и психика другого человека тем более, абсолютно «непрозрачны». Называть эту непрозрачность «бессознательным» можно, то тогда надо согласиться и с тем, что мы не исследуем то, что невидимо, а фантазируем, проецируем знаемое на непознанное, приписываем психике клиента свойства, которых на самом деле нет (ошибка «каузальной атрибуции»). Ну и самое главное, термин «психика» есть абстрактное понятие, этимологически связанное с понятием «душа» (Psyche). Поскольку психотерапевт не религиозный деятель и не пользуется религиозными догматами о душе, то понятие «психика» для него есть название класса других разнообразных психических процессов, членов данного класса. Следовательно, воздействовать на «психику» всего навсего означает логическую операцию с термином, с именем класса явлений, которые в свою очередь необходимо определять как-то, классифицировать и именовать классы более низкого порядка. И так далее, до неразложимой единицы психического акта – однозначной реакции нейрона, одного из 20 миллиардов. Можно, конечно, остановиться на более высоких классах явлений, на образах, например. Как определить что такое образ? Ну, определить понятие образ как-то можно, но вот изучать его впрямую, а ещё и воздействовать на образ невозможно. Можно всего лишь услышать словесное описание образа. Но насколько это описание точно, и является ли это описанием данного образа или другого, проверить нельзя – остаётся полагаться на честность самого автора, на его способности к интроспекции, языковые способности и мотивы мыслительной деятельности. Поэтому, строго говоря, психотерапевту достаются только какие-то описания того, что происходит в представлениях и мыслях клиента. Всё, что он может делать – обрабатывать полученное содержание рассказа в своих представлениях и делиться результатами с клиентом. В дианализе работа психотерапевта определена предельно просто: собирать материал клиента, который есть содержание его переживаний и представлений (контент), обрабатывать его вместе с клиентом с целью его реорганизации и нахождения в нём движущей, «терапевтической» идеи и совместное составление плана ответственного поведения, которое поможет клиенту справиться с трудной жизненной ситуацией. Если план не помогает изменить ситуацию, он сразу же меняется на более реальный. Ошибки планирования исправляются с помощью более глубокого понимания проблемы клиента.
Философски и очень кратко этот метод психотерапии обозначен нами так: вглядываясь в эйдос, конструируем логос. Эйдос – целостное, всеохватное явление личности нашего клиента (лик личности). Логос – все мыслимые логические, алогические, метафорические и символические конструкции, репрезентирующие эйдос в нашем собственном сознании. Это – метод самостоятельного, независимого, критического и творческого мышления. Здесь нет места «психотехнологиям» т.е. повторяющимся операциям над сознанием другого человека («промывка мозгов»), нет места и повторению, тиражированию решений найденных ранее, на других клиентах и в других «случаях». Это – персонализация психотерапии: только для этого клиента, только его проблему, которую он носит в себе, только найденное совместными усилиями решение и только в контексте жизни данной личности, его индивидуальной и неповторимой судьбы, в смысловом свете его неповторимого персонального мифа, хранилища всех смыслов его жизни. Такой подход оказался возможным благодаря опоре на отечественную культуру философствования и сложного нелинейного рассуждения на морально-этические темы, почерпнутые из трудов двух великих философов Украины и России: Григория Сковороды и Алексея Лосева.
Основные философские идеи в дианализе
Так вышло, что основными философские идеями в дианализе стали размышления о человеке и его бытии первого философа Российской Империи, великого украинского мыслителя Григория Сковороды (1722-1794) и последнего русского философа, создателя русской феноменологической школы, Алексея Лосева (1890-1989). Первого называли «русским Сократом», второго «русским европейцем». Г.Сковорода оставил большое наследие в области моральной философии и антропологии (Шевчук, 2008), а А.Ф.Лосев сделал попытку синтезировать философские взгляды на человека и природу его ума. Вот некоторые идеи философов, преобразованные в дианализе в зачатки метода, который назван нами «онтологическим персонализмом» (этот термин ввела собиратель и редактор трудов Лосева, ученица и жена философа А.А. Тахо-Годи):
| Идеи Г. Сковороды | Дианалитические постулаты и принципы |
|
|
| Идеи А.Ф. Лосева | Дианалитические постулаты и принципы |
|
|
Несмотря на почтенный возраст идей Г. Сковороды, они также актуальны сегодня, как и в своё время. Основа душевного здоровья – «чистая как хрусталь совесть» («внутренний человек» или «зерно Бога»), и как следствие – спокойствие, соразмерность во всём, отсутствие тревоги и страха, главных факторов психической патологии. Наилучший метод развития своей личности и самопознания по Сковороде – автодискуссия, внутренний диалог и дискуссия с самим собой, а это, как известно, главный метод изменений в популярной методике РЭПТ Альберта Эллиса. Эллис «изобрёл» такой же метод почти 200 лет спустя после Сковороды в самой свободной стране мира (на тот момент) США. Сковорода ещё в 18 веке учил своих немногочисленных учеников, которые должны были влиться в состав интеллектуальной элиты самой свободной территории Российской империи Слободской Украины, освобождаться от дурных помыслов и хранить «тишину сердца», как условие свободной воли и здравого смысла. Внутренний человек, по Сковороде, есть «образ и подобие Бога», идеальный образ для самоидентификации, поэтому он не может пребывать в сфере патологии. Сам Сковорода следовал этой христианской антропологии и «бежал от мира», который погряз во лжи, злобе и моральном разложении. «Мир ловил меня, но не поймал» – завещание философа и итог его жизненной философии, зафиксированный в эпитафии на могильном камне. Зачем попадать на распятие за грехи, пороки и страсти, с помощью которых «мир» людей, озабоченных корыстью и конкуренцией, ловит других людей для порабощения и эксплуатации? Иисус Христос, образ которого и есть идеал для самоидентификации жизненного пути христианина («неслиянное и нераздельное» божественного в человеке), принял грехи всех и взошёл на крест по своей воле. Зачем повторять его деяние, надо учиться на его опыте. Только люди могут учиться не на своих ошибках. И Христос этому учил своих учеников, а далее – последователей христианской идеи, поскольку отлично знал о главном качестве человеческого ума – отторгать собственное опытное знание и пользоваться знанием другого человека либо культурным кодом, зафиксированным в словах-понятиях, знаках и символах. Григорий Сковорода, очевидно, лучше своих современников-священнослужителей, учился у Христа «убегать от мира» и хранить «тишину сердца», используя Библию (главную Книгу в своей жизни) как символ. А в своей книге «Наркисс» («нарцисс» в другой транскрипции) он предвосхитил идею голограммы – занимаясь самопознанием, человек изучает внешнюю реальность в её целостном виде, как кусочек голограммы, в котором отражается запечатлённый образ мира целиком. В ощущениях и восприятиях мы изучаем только выделенные фрагменты реальности, поэтому вынужденно совершаем ошибки в своих суждениях о «фактах». «Нарцистический взгляд» в самого себя по Сковороде это не проблема самовлюблённости, а путь познания мира в его целостности и полноте. Этот путь тернист и сложен, требует помощи со стороны учителя или проводника, но это не «патологический процесс». Это процесс развития и созревания человека как личности, переход от «детоумности» к мудрости, от наивного восприятия реальности к понятийно-смысловому, объёмному, антиномическому (дуальному) с вечным стремлением найти гармонический синтез противоречий сначала в собственных размышлениях, а потом и во внешней среде, социальной и природной. В гармонии с природой должен жить человек.
Совсем другая антропология в самой распространённой в наших странах терапевтической доктрине психоанализе и его дериватах. По З.Фрейду человеком управляют бессознательные силы, тёмные страсти, «драйвы», волевые управленцы, наподобие бесов и демонов (бес-сознательное). Деться от них некуда. Цивилизация – изобретение невротиков, и лучший путь сохранения здоровья – невроз, похуже – пограничное расстройство личности, и совсем плохой, но всё же способ сохранения какого-то «здоровья» – психоз. Красота! Если у вас нет психоза (совсем, как в песне «Если у Вас нету тёти…»), то это означает, что вы спасаетесь от этого удовольствия расстройством личности. Например, у вас «шизоидное расстройство личности», а это – страховка от шизофрении. Вернее, у вас таки есть маленькая шизофрения, но о ней никто не знает, кроме знакомого психиатра, обученного диагностике по критериям психодинамической психиатрии. Гипотетическое «расстройство личности» якобы предохраняет от развития шизофренического процесса. Список «расстройств» личности помогает современному психиатру при надобности обнаружить «личностное расстройство» у любого человека, как, например, показывает судебный процесс над панк-группой Pussy Riot. Самое потрясающее достижение и логическое завершение концепта «расстройство личности» – открытие «нормотетического расстройства личности», которое обозначает человека, «притворяющегося нормальным», когда все кругом ненормальные. Чем больше он притворяется психически здоровым, тем большую глубину патологии должен определить хорошо обученный современной психодиагностике психиатр.
Сковородинский «внешний человек» («персона» по К. Юнгу), обращенный к социальной среде, действительно подвержен коррозии, заражению страстями и пороками, отсюда и «патология личности». Проблема человека есть проблема развития его характера, набора противоречивых или неадекватных свойств эмоционально-волевого реагирования, накопленного к возрасту социальной зрелости. Однако «внутренний человек» остаётся непорочным и чистым, как не проросшее зерно. Эта идея отлично выражена в произведениях Ф.М. Достоевского: какой бы ни был человек порочный, испорченный и ничтожный, в нём остаётся чистая идея личностного существования, возможность жить совершенно иначе, возможность изменения, пусть даже за секунду до смерти, о чём проникновенно рассказывал его герой князь Мышкин.
В одной из своих последних статей великий русский, советский психолог Л.Б. Выготский, которого вместе с А.Р. Лурией только и цитируют зарубежные психологи, писал, что даже при полном распаде психической структуры, т.е. при слабоумии, у человека остаётся контур личности, «личностная оболочка» и характерный индивидуальный личностный стиль в общении. Это означает, что понятие «личность» не есть психологическое понятие, не есть «структура», в которую организованы психические процессы, а есть некий отблеск культурных смыслов, образцов и образов для уподобления и самоидентификации. Носитель этих смыслов – язык, имена объектов мира, понятия – имена классов объектов, супер-понятия – имена классов понятий и т.д. А это не есть «психический процесс» сам по себе. Личность есть понятие социально-культурное и философское, а не психологическое. По этой причине, т.е. благодаря такому понимаю личности, в дианализе понятие «личность» выведено за рамки патологии, т.е. никаких «расстройств личности» не существует, это всего лишь концепт, способ организации знаний о человеке, который делает людей принципиально несвободными. Странно, что этот концепт абсолютной несвободы личности появился именно в самой свободной стране мира, США (психиатрическая ассоциация США и доктрина DSM-III, IY, Y и далее). При надобности для описания патологии характера («морального умопомешательства» по старым авторам), можно с успехом пользоваться диагностическими критериями старой школы русских психиатров, например, критериями Ганнушкина. Если характер патологический, а личность есть не исчезающая возможность изменений, то остаётся надежда на изменения к лучшему.
Переработка лосевских идей для нужд дианалитической психотерапии и психологического консультирования подробно изложена в моих работах (см. список литературы), поэтому я опускаю разъяснения таблицы. Здесь будут приведены только этапы разработки главных аксиом дианализа: реальности, личности и символа.
Реализм: от наивного реализма к философскому
Наивный реализм – это ошибочная вера в то, что мир является именно таким, каким мы его видим. Применительно к психотерапии – убеждённость врача, что его клинический опыт наблюдения за изменениями в пациенте является доказательством эффективности выбранного им метода психотерапии. Этот метод до сих пор применяется в диссертационных работах: сам лечу, сам оцениваю результаты, сам высчитываю «достоверность» полученных данных, сам себя хвалю, т.е. рекламирую. За это психотерапию нещадно критикуют и выводят за рамки доказательной медицины (Савенков, 2010), а также называют психотерапию «псевдонаукой» или умирающим видом деятельности, которую уже невозможно реанимировать (Волков, 2010).
Терапия реальностью – термин Вильяма Глассера (Reality Therapy) чем-то схож с современным термином «реалити-шоу» и означает нечто «настоящее», не сыгранное, как в театре. Смысл этого подхода заключается в том, что традиционный для психодинамического направления анализ прошлого у клиента полностью отрицается как ненужный и вредный (повторная актуализация травмы и фиксирование на неудачи). Вместо этого консультант предлагает сосредоточиться на актуальном поведении, реальной ситуацией в жизни и понять собственные потребности, как они реализуются, какими средствами и в какой форме. Именно от этого, от формы реализации потребности, зависит адекватно или неадекватно ведёт себя человек. Клиенту даётся подробная инструкция саморегуляции и самоконтроля поведения, которая напоминает инструкцию вождения автомобиля (это очень понятный стиль инструктирования для американцев). Он должен всё это выполнить, если хочет быть здоровым и не иметь симптомы. Если хочет оставаться невротиком – пожалуйста, каждый избирает свой стиль жизни в стране свободы. Правда Глассера в том, реальность в самом высоком смысле этого слова, т.е. осмысленная и правильно понятая (русские символист называли это «реалиорой»), действительно, излечивает человека от ошибок восприятия, ошибок суждения, неоправданного оптимизма и ложной надежды, от иллюзии контроля, от беспомощности и самососредоточенности на образах воображения.
Философский реализм – направление в философии, родившееся ещё в позапрошлом веке в ответ на спекулятивную, рассудочную философию, которая превратилась в обобщение личного опыта и размышлений, подающийся как истина («истинно то, что я чувствую» - из лекции одного современного психотерапевта). Философский реализм – это синтетическое воззрение на окружающий мир, в котором непосредственное восприятие мира (эйдос) соединяется с пониманием картинки мира (логос), со способностью ума различать не только объекты мира, но их генеалогию – что или кто от кого или чего произошёл (классический спор о «родах и видах» в философии).
Философское определение «реальности» в дианализе: некое положение вещей в настоящем, прошлом и будущем (историческая перспектива), а также возможное мыслимое положение этих же вещей в прошлом, будущем и настоящем, т.е. чего не было, нет и не будет, но мыслится. Таким образом, реальность это то, что есть в его историческом контексте, а также в его словестно-мыслительном выражении. А Ф.Лосев называл такую реальность, соединяющую вещь и имя этой вещи, «заговорившей реальностью». В современной физике это понимается как наблюдаемое реальное событие, т.е. событие + Наблюдатель. Доказано, что наблюдение, даже беспристрастное (чего почти не бывает) влияет на ход наблюдаемого события. Это относится и к событиям в микромире!
Реальность – источник проблем. Это аксиома дианализа. Это – допущение, которое позволяет упрощать решение терапевтических задач и превращает психотерапевтическую деятельность в разновидность социальной работы:
- индивидуальная психотерапия – помощь конкретной личности справиться с трудной ситуацией в жизни и настроить свой ум и волю к активной деятельности в мире по обустройству своей жизни, преодолевая функциональные расстройства или даже серьёзные соматические и психосоматические болезни;
- психотерапия супружеской пары – помощь двум людям наладить понятные, здоровые межличностные отношения, ведущие к разрешению всевозможных конфликтов и заключению выполнимых договоров между собой;
- семейная терапия – помощь всем членам семьи наладить взаимопонимание между собой и принимать приемлемые в данной семье решения, что может вести к лучшей адаптации и исцелению «идентифицированного клиента» в семейной системе;
- консультирование по проблемам воспитания детей, управления людьми и бизнес-процессами (коучинг), переговорам и досудебному разрешению конфликтов (медиация).
Здесь можно сослаться на теорию психопатологии как результат межличностных расстройств («problems in living» - проблемы в жизни) американского психиатра и психоаналитика Гарри Стака Салливена (Sullivan, 1951). По Салливену, личность – результат повторяющихся интерперсональных отношений, следовательно, некий синтез и смысл этих отношений, что соответствует дианалитической трактовке личности как «смыслового всеединства человека». Система отношений личности с другими личностями, как и с вещами (культурные объекты) и есть социальная среда, которую частично формирует сам носитель личности. Человек исходно социален, всё, что он делает или не делает, имеет социальную природу и причину. Даже если мы исходим из правильного, научно доказанного утверждения о том, что человек имеет внутренний источник активности, независимый от внешних стимулов (концепция «физиологической активности» Н.А. Бернштейна
Рис.1. Дианалитическая интерпретация получения экспериментального невроза (объяснения в тексте)
На нашей схеме – серенький круг и чёрный квадрат для большей наглядности. Круг – это стимул, предваряющий дачу мяса (безусловный положительный рефлекс приближения), а квадрат – стимул, предваряющий наказание электрическим током (безусловно негативный рефлекс избегания). Если вместо термина «стимул» использовать более широкий термин «знак», то вместо выработки «условного рефлекса» от частого сочетания стимул-подкрепление (мясо или удар током) мы получим схему обучения собак распознаванию знаков. Это вполне допустимая трактовка. Например, современные английские зоологи утверждают, что городские бездомные собаки Лондона, живя в знаковой среде, обучаются распознавать до 200 знаков! Знак и для собаки знак, т.е. «вещь, указывающая на себя и иное себе». Круг указывает на себя и на мясо, а квадрат – на себя самого и на наказание током. Естественно, никакая обученная собака не бросалась пожирать знак (круг), хотя у неё и текли слюнки в предвкушении еды. Никакая собака не корчилась от боли, при показе другого знака (квадрата), – ведь это не сам электрический ток, а только знак предстоящей экзекуции. Такое поведение собак означает, что животное способно различать знак и референт знака («означающее» и «означаемое, по Лакану, да простит он меня за такую иллюстрацию «инстанции буквы» в бессознательном). Далее, по протоколу эксперимента, квадрат должен медленно превращаться в круг, а круг – в квадрат. Эти трансформации знака должны были вызвать «перенапряжению тормозного процесса». Так оно и происходило, что трактовалось экспериментаторами, как срыв нервной деятельности из-за невозможности точной дифференцировки: на какой сигнал (знак) надо реагировать, а, следовательно, приближаться или удаляться от знака-стумула. Теперь проинтерпретируем это по-другому, так, чтобы наиточнейшее научное знание было применимо к задачам психотерапии людей.
На другом языке превращение круга в квадрат, а квадрата – в круг, есть перенос признаков с одного объекта на другой: свойства одного знака переходят на другой знак. Один знак контаминирует (загрязняет собой) другой знак и постепенно превращается в очень древний символ – «кентавр». В данном случае это – «логический кентавр», а не синтез (неполный) коня и человека. Квадрат не сливается с кругом, но и не разделяется с ним, а круг не сливается с квадратом, но и не отделяется от него. Для человека – это нормальный символ, нормальная амбивалентность контаминированного знака, от восприятия которого у него не бывает «сшибки» нервной системы, поскольку он – человек культуры, в которой таких амбивалентных символов тьма. А вот для собаки – это неразрешимая задача, как и для первобытного человека, «папуаса». Собака реагирует абсолютно «детоумным», как бы сказал Сковорода, образом, т.е. у неё включаются и начинают бороться две противоположные поведенческие реакции – приближение и избегание (не будем описывать эти физиологические ужасы). Так вот, квадрат со свойствами круга – это символ, т.е., знак знака, мета-знак. Для его восприятия и реагирования необходим иной уровень организации знаний (и психики), которого у животных нет. Это, по Павлову, «вторая сигнальная система» или «сигнал сигналов».
Теперь добавим к нашим рассуждениям идеи «нейропсихотерапии» Граве (Grаwе, 2006) и получим редуцированную, но очень точную, научно доказанную в миллионах экспериментах на животных и людях, схему поведенческих реакций. Есть две независимые поведенческие системы – приближения (позитивные эмоции) и избегания (негативные эмоции). Если внешняя среда предоставляет однозначно читаемые знаки, то у организма всегда правильная реакция – полезное хватает, а от вредного бежит, т.е. точно распознаёт добро и зло. Лучше поэта не скажешь: «…и спросила кроха, что такое хорошо, а что такое плохо». Но в социальной среде практически нет однозначности в знаках, а символы – все амбивалентны, поэтому точно реагировать на стимулы-знаки очень сложно. На необитаемом острове, если есть объекты для удовлетворения нужд, знаки и символы практически не нужны, разве что для сохранения идентичности и терпения невзгод. А в социальной жизни идёт постоянный процесс превращения знаков в символы, а символов в знаки. Тут и наступает «момент истины». Как конкретный человек поступит со знаком и символом? По Граве есть четыре возможности: нормальная реакция (что-то одно, приближение или избегание), конфликт «избегание-приближение», неконгруентное избегание (избегание с оглядкой и нежеланием покидать опасный стимул), неконгруентное приближение (опасливое приближение, подозрительность при получении удовольствия или «пить кофе без всякого удовольствия» по А.П. Чехову).
Таким образом, фокусом психотерапии в дианализе являлась иерархия «вторых сигналов» (смысл первичных и вторичных образов-понятий) и «первых сигналов» (образы памяти, образы воссоздающего воображения, впечатления и представления ситуации), а также их «метакогнитивная регуляция». Основным методическим приёмом работы с «вторичными сигналами-символами» в дианализе является диалектическая символология, разработанная ещё греческим философом Проклом и хорошо артикулированная А.Ф. Лосевым. Процесс психотерапии не есть «лечение словом», как показывает опыт дианалитической психотерапии, не есть «влияние на психику и через неё на тело», а есть упорядочение (иерархизация, последовательность, дифференциация и самотождественность) символов, которыми оперирует человек и организует внутреннюю структуру опыта. Если и есть некоторое «воздействие на психику» в процессе психотерапии, то оно всегда опосредовано личными предпочтениями, самосознанием и выбором клиента. Специфические эффекты психотерапии есть трансформация содержания психики в терминах объектной картины мира клиента, а не самих психических процессов. Использование знаний современной нейронауки, таким образом, позволяет превратить психотерапию («конфессиональную») в прикладную науку о регуляторах поведения человека и его высших психических способностей обращения со знаковым и символическим мирами («профессиональную психотерапию»).
Дианалитический вариант выхода из системного кризиса психотерапии
Всего в разработке дианализа за 14 прошедших лет в Украине и России приняло участие (в качестве слушателей семинаров, участников «мастер-классов», рекреативных путешествий, встреч инструкторов и активистов) более 700 человек, но активная группа на сегодняшний день составляет чуть более 100 человек. Из них 11 человек обладатели Европейского сертификата психотерапевта, более 20 – инструкторы дианализа. Группы активного обучения дианализу: в Киеве 2 группы (около 25 человек), в Донецке 1 группа (около 20 человек), в Одессе – 3 человека, в Новосибирске институт дианализа объединяет около 35 человек, в Омске группа из 10 человек, в Томске – группа из 15 человек, в Барнауле – 5 человек, Югра – 1 человек.
Каждый год, начиная с 2005 года, в первые дни января, в Новосибирске проходят «рождественские недели дианализа», на которых пересматриваются основные положения дианализа, подводится итог годовой работы применения дианализа и включается важная фундаментальная научная дисциплина, помогающая существенно расширить возможности дианалитика: конфликтология, эвристика, классические методики психотерапии в дианалитической трактовке, фундаментальные ошибки психотерапии и их минимизация, нейронауки и нейропсихотерапия, аддиктология, брачная медиация и др. Тем самым преодолевается третий аспект кризиса – утрата связи с фундаментальными науками о человеке. Несколько дианалитиков из Новосибирской группы получили дополнительное высшее образование по философии, несколько человек занимаются научными исследованиями в области психофизиологии, социальной работы и организации здравоохранения, один из дианалитиков был даже приглашен работать в правительстве Новосибирской обрасти в качестве зам.министра по экономики. Это говорит о качественной подготовке дианалитиков к мыслительной деятельности. В институте дианализа планируются долговременные исследования эффектов психотерапии по международному стандарту CORE и собственному протоколу регистрации специфических и неспецифических эффектов психотерапии и психологического консультирования. Продолжается разработка темы «валидизация методов психотерапии» совместно с институтом физиологии СО РАМН и поиска надежных психофизиологических методов регистрации изменений, связанных с психотерапевтическим вмешательством.
Первый аспект кризиса преодолевается системой мероприятий, направленных на профессионализацию самой психотерапевтической деятельности. Навыки психотерапевта должны предохранять его от «эмоционального сгорания», профессионального разочарования и утраты интереса к деятельности. Для этого специально выделены культурные традиции лежащие в основе помогающей деятельности (Завьялов, 2008).
Второй аспект кризиса преодолевается особой подготовкой психотерапевта (врача или психолога) к практической работе. Сюда входит обучение принципам самостоятельного, критического, нелинейного мышления на проблемных моделях «симулятивного тренинга», с помощью сократических дискуссий и самостоятельной работы по протоколу дианализа. Цель подготовки – выработать надёжные, прочные навыки здравомыслия, усиленные знаниями и умениями строить сложные диалектические суждения на терапевтические темы (морально-этическая философия и практическая риторика). Дианалитики обучаются также аналитическому чтению специальной литературы по психотерапии и психологическому консультированию, что помогает интегрировать специальные знания, полезные для практики.
Четвёртый аспект кризиса преодолевается набором строго определённых понятий, описывающих сущность психотерапии и психологической помощи при консультировании, который постоянно пересматривается и уточняется. Цель – минимизация пяти фундаментальных ошибок в психотерапии (Conte, 2009): ошибки всемогущества, ошибки интерпретации, ошибки суждения, ошибки языка и ошибки этического подхода. Эти фундаментальные ошибки невозможно полностью устранить из такого сложного вида деятельности, как психотерапевтическое вмешательство в жизнь другого человека, но минимизировать их вполне можно.
В совместном Украинско-Сибирском проекте «дианализ» осуществлена попытка интегрировать хорошо продуманную психотерапевтическую аксиоматику «Личность-Реальность-Символ», систему допущения и веры, и точные знания фундаментальных наук, в частности, нейрофизиологии. Такой синтез Григорий Сковорода называл здравым смыслом, синтезом веры и знаний. Дианализ есть успешная реализация здравомыслия в психотерапии и психологическом консультировании.
[1] Концепция Н. А. Бернштейна основана на трактовке всей системы отношений организма со средой как непрерывного циклического процесса. Н.А. Бернштейну принадлежит одна из первых чётких формулировок понятия обратной связи в физиологии, а также идея поуровневой организации движений (от низшего (палеокинетического), «уровня тонуса» до высших уровней когнитивной и неочевидной смыслонаполненной активности). При овладении движением и формировании двигательного навыка работает принцип «повторения без повторения» и главную роль играет «внутренняя картина движения», при этом подключение к управлению движением более высоких уровней расширяет его физический диапазон.